חיפוש

דיווח תופעות לוואי

נא לא לכלול בדיווח זה, פרטי קשר או פרטים מזהים של כל אדם אחר שאינו המדווח, אלא אם ניתנה הסכמתו של אותו אדם לכך.

    פרטי המדווח

    פרטי המטופל (במידה וידועים)

    פרטי המכשיר והארוע