נא לא לכלול בדיווח זה, פרטי קשר או פרטים מזהים של כל אדם אחר שאינו המדווח, אלא אם ניתנה הסכמתו של אותו אדם לכך.
תאריך בו נודע לך על תופעת הלוואי
פרטי המדווח
שם מלא של המדווח
סיווג המדווח (רופא, מטפל, מטופל וכו')
כתובת המדווח
טלפון המדווח
שם הרופא המטפל ופרטים ליצירת קשר (במידה והמדווח אינו הרופא המטפל)
פרטי המטופל (במידה וידועים)
האם פרטי המטופל ידועים?
כןלא
גיל
מין
זכרנקבה
פרטי המכשיר והארוע
שם המכשיר
OptuneOptune-Lua
המחלה עבורה נרשם הטיפול
גליובלסטומה- מחלה חדשהגליובלסטומה- מחלה חוזרתאחר
תאור המקרה/ תאור תופעת הלוואי/ תאריך בו המקרה התרחש
האם הארוע דרש אשפוז?
כןלאלא ידוע
האם המדווח חושב שהמכשיר גרם לתופעת הלוואי?
הערות
האם המדווח יהיה מוכן שחברת Novocure תיצור עמו קשר במידה ויהיה צורך בפרטים נוספים?
Yes קראתי ואני מסכים/ה לתנאי השימוש באתר ול מדיניות הפרטיות
Δ
תפריט נגישות